Informacje ogólne o izolacji nasieniowodów
| Tabela 3: definicje technik izolacji nasieniowodów |
| Wazektomia konwencjonalna (CV): Wykonuje się jedno lub dwustronne nacięcie moszny za pomocą skalpela. Nacięcia mają zazwyczaj 1,5-3,0cm długości. Nie używa się żadnych specjalnych narzędzi. Nasieniowód zazwyczaj uciskany jest klamerką lub kleszczami Allis. Obszar dysekcji wokół nasieniowodów jest zazwyczaj większy, niż występujący z technikami MIV (minimalnej inwazyjności). |
| Wazektomia bez użycia skalpela (NSV): Minimalnie inwazyjna metoda, w której używa się specjalnych narzędzi oraz sekwencyjnych specjalnych kroków. Zmiana któregokolwiek z tych kroków nie pozwoliłaby tej technice na uzyskanie miana NSV. Nacięcie bez użycia skalpela jest zazwyczaj mniejsze niż 10mm i nie potrzeba szwów. Do wykonania zabiegu potrzeba dwóch specjalnych narzędzi (obręczy i dysektor). Obszar dysekcji wokół nasieniowodów nie jest duży. |
| Wazektomia minimalnie inwazyjna (MIV): Metody z mniejszą wariacją techniki bezskapelowej nazywa się metodami MIV. Nacięcia mają zazwyczaj ≤10mm wielkości. Używa się takich narzędzi jak zaciski i dysektory lub podobnych narzędzi specjalnych. Obszar dysekcji wokół nasieniowodów jest minimalny. |
Techniki izolacji nasieniowodów. Istnieją dwie kluczowe czynności chirurgiczne podczas wykonywania wazektomii: 1) izolacja nasieniowodów 2) zamknięcie nasieniowodów. Ryzyko bólu śródoperacyjnego oraz wczesno pooperacyjnego, krwawienie oraz infekcje są głównie powiązane z metodą izolacji nasieniowodów. Wskaźniki powodzenia i niepowodzenia wazektomii wiążą się z metodą zamknięcia nasieniowodów (patrz do następnej części zatytułowanej Techniki Zamknięcia Nasieniowodów). Do metod izolacji nasieniowodów zalicza się Wazektomię Konwencjonalną (CV) oraz Wazektomię Minimalnie Inwazyjną (MIV), które zawierają w sobie wazektomię bez użycia skalpela (NSV). W celu poznania definicji, spójrz do Tabeli 3.
Wazektomia Konwencjonalna (CV). Technika CV była pierwszą powszechną techniką zanim technika MIV została przedstawiona oraz specjalne narzędzia używane do wazektomi. CV wykonuje się za pomocą jedno lub obustronnego nacięcia moszny przy użyciu skalpela. Nacięcia mają zazwyczaj od 1,5 do 3cm. Nie używa się żadnych specjalnych narzędzi, a nasieniowody są zazwyczaj uciskane klamerkami lub kleszczami. Podczas CV, obszar dysekcji moszny jest zazwyczaj większy niż w przypadku użycia techniki MIV.
Wazektomia Bez Użycia Skalpela (NSV). Technika wazektomii bez użycia skalpela została opracowana w 1974 roku w Chinach przez Doktora Li Shunqianga, aby uczynić ją bardziej dostępną metodą antykoncepcji. Była ona pierwszą minimalnie inwazyjną techniką wazektomii. Została szczegółowo opisana wraz z diagramami przez Li i innych w 1991 roku.203 W materiałach szkoleniowych przygotowanych przez EngenderHealth204 można również znaleźć doskonały opis techniki (www.engenderhealth.org/files/pubs/family-planning/no-scalpel.pdf). Proszę zwrócić uwagę, że technika NSV jest metodą izolacji nasieniowodów, ale nie dotyczy metody ich zamknięcia. W celu poznania dokładniejszego opisu NSV, patrz Załącznik A.
Ściśle ujmując, chirurg musi przestrzegać następujących czynności chirurgicznych, aby mogła być mowa o wykorzystaniu techniki Li bez użycia skalpela:
Jeśli nie wykona się wszystkich czynności specjalnych, wtedy ta technika wazektomii powinna bardziej nosić miano minimalnie inwazyjnej (MIV) niż bez użycia skalpela. W przypadku występowania trudności z izolacją nasieniowodów, może zajść potrzeba przeanalizowania historii zabiegów odnośnie niezastąpionego jądra lub blizn dookoła nasieniowodów uzyskanych w poprzednich zabiegach. Ponadto możliwe, że będzie się wymagało większego nacięcia podobnego do tego, którego używa się typowo przy wazektomii konwencjonalnej. Nawet przy tych trudniejszych formach wazektomii, zaciskacze i dysektory ułatwiają wykonanie zabiegu oraz minimalizują dysekcję tkanki. Wazektomia Minimalnie Inwazyjna (MIV). Termin ten określa każdą formę izolacji nasieniowodów, włącznie z techniką NSV, która obejmuje dwie kluczowe zasady chirurgiczne.
Technika trzech palców opisana w Załączniku A dla unieruchomienia nasieniowodów lub nacinania skóry została delikatnie zmodyfikowana przez różnych chirurgów, którzy użyli techniki MIV innej od techniki NSV. W tych odmianach używa się raczej kciuka niż innych palców, otwarcia skóry są obustronne lub otwory skóry moszny są wykonywane przed uciśnięciem nasieniowodu kleszczami.
W technice izolacji MIV używa się podejścia otwartego lub zamkniętego dostępu. W podejściu otwartego dostępu, otwór w skórze robiony jest zanim zaciskacz lub podobny przyrząd jest nałożony na nasieniowód. W podejściu zamkniętego dostępu zaciskacz lub podobny przyrząd jest nakładany wokół nasieniowodu, tkanki je otaczającej oraz pokrywającej skóry przed wykonaniem otworów w skórze. Zaciskacz i dysektor nie są wymagane przy wykonywaniu MIV, jednakże są zawsze bardzo pomocne.106 Można użyć również innych małych lub specjalnie zaprojektowanych przyrządów do udanej izolacji nasieniowodów.39,106,205 Dostęp otwarty jest czasem niezbędny dla mężczyzn z grubą skórą na mosznie lub z innymi anatomicznymi niedoskonałościami, które powodują, że dostęp zamknięty jest trudny lub niemożliwy.
Inne ważne kwestie techniki chirurgicznej. Nacięcia pojedyncze pośrodkowe lub obustronne. Wykonanie nacięcia pośrodkowego lub obustronnego powinno być uwarunkowane od upodobań lekarza. W jednym dużym badaniu obserwacyjnym (N=1800) porównano wykonanie nacięcia pojedynczego i podwójnego. Zanotowano mniej niekorzystnych zdarzeń przy wykonaniu cięcia pojedynczego a czas zabiegu był skrócony, jednak nie wykonano żadnych testów statystycznych.206 Według Panelu, żadna z technik nie ma jednoznacznej przewagi nad drugą. Wybór pomiędzy nacięciem pośrodkowym a obustronnym powinien zostać pozostawiony do osądu lekarza wykonującego zabieg.
Strona nacięcia (nacięć). Dla podejścia pośrodkowego, otwarcie skóry moszny powinno być wykonane poniżej łączenia jąder z penisem lub połowie drogi pomiędzy łączeniem a górną częścią jąder. W podejściu bocznym eksperci rekomendują nacięcie na wysokości łączenia jąder z penisem lub wyżej. Otwory skóry jąder podczas wazektomii powinny być wykonane w taki sposób, aby zapewnić łatwy dostęp do odcinka prostego nasieniowodu. Wyższe otwory umożliwiają lepszy dostęp do odcinka prostego nasieniowodu, można łatwiej wykonać MC oraz zbudować dłuższe pozostałości nasieniowodów na stronie jąder po wazektomii. Według Panelu zamknięcie nasieniowodów łatwiej wykonać na odcinku prostym niż w pozycji zawiniętej. Dodatkowo, zamknięcie nasieniowodów w pozycji prostej ułatwia wykonanie zespolenia podczas odwracania wazektomii, jeśli jest wymagane później.
Upewnienie się, że nasieniowód został zamknięty raz a nie dwa razy. Przy wykonywaniu wazektomii z jednym nacięciem, lekarz powinien upewnić się czy ten sam nasieniowód nie jest odizolowany i zamknięty w dwóch miejscach, pozostawiając w ten sposób inny niezamknięty. Delikatne pociągnięcie każdego z nasieniowodów podczas izolacji spowoduje poruszenie się jądra po tej samej stronie. W jednym z badań ta technika była użyta w 2150 przypadkach wazektomii. Nie zanotowano przypadków ciąż, a całe 2150 pacjentów miało negatywny wynik badania PVSA po trzech miesiącach.
