Informacje ogólne o zamknięciu nasieniowodów
W Stanach Zjednoczonych praktycznie w każdej technice wazektomii stosuje się całkowity podział nasieniowodu z, lub bez wycięcia jego fragmentu. Bezpośrednio po podziale nasieniowodu, jego końcówki mogą zostać oddzielone za pomocą kilku technik i/oraz przepływ płynu i spermy w świetle nasieniowodu może zostać zablokowany za pomocą kilku metod. Istnieje tylko jedna technika zamknięcia nasieniowodów, elektrokauteryzacja lub technika Marie Stopes International (patrz poniżej), w której nie stosuje się podziału nasieniowodu. Jest ona jednak rzadko, jeśli w ogóle, używana w Stanach Zjednoczonych. Dlatego w tym poradniku zamknięcie nasieniowodów oznacza, że nasieniowód zostaje kompletnie podzielony z, lub bez wycięcia jego fragmentu, o ile nie stwierdzono inaczej. W dalszej części tego dokumentu można się dowiedzieć, że podział/usunięcie (D/E) oznacza, że nasieniowód jest podzielony i segment może, ale nie musi zostać usunięty. Panel nie znalazł żadnych spójnych dowodów wskazujących na to, że podział z wycięciem krótkiego fragmentu nasieniowodu (<4cm) jest preferowany bardziej niż podział bez wycięcia takiego fragmentu.
| Tabela 4: Definicje metod zamykania nasieniowodów |
| Efektywność antykoncepcji: Brak ciąży. |
| Podział/wycięcie: Podział z lub bez wycięcia fragmentu nasieniowodu |
| Rozdzielenie powięzi: Umiejscowienie warstwy powłoki nasieniowodu pomiędzy dwoma pociętymi końcami nasieniowodu w celu przykrycia jednej z końcówek powłoką nasieniowodu |
| Zawinięcie: Metoda podwijania i zszywania każdej podzielonej końcówki nasieniowodu, żeby uniknąć pozycji końcówek naprzeciwko siebie. |
| Organizacja Międzynarodowa Marie Stopes (MSI) (elektrokauteryzacja) Metoda używana przez Organizację Międzynarodową Marie Stopes (MSI) w Wielkiej Brytanii oraz w klinikach międzynarodowych. Ta metoda wykorzystuje elektrokauteryzację do zniszczenia około 2,5 do 3,0cm przedniej ściany nasieniowodu, błony śluzowej i tylnej ściany nasieniowodu bez jego podziału. Tej metody w Stanach Zjednoczonych używa się rzadko (o ile w ogóle). |
| Kauteryzacja błony śluzowej: Stosowanie kauteryzacji termicznej lub elektrycznej na błonę śluzową nasieniowodu poprzez wewnętrzne umieszczenie urządzenia do kauteryzacji, w celu stworzenia zatyczki luminalnej z blizny, bez tworzenia uszkodzeń termicznych całej grubości nasieniowodu po jego podziale/wycięciu |
| Efektywność zamknięcia: Azoospermia lub RNMS, czyli brak ruchliwych plemników po wazektomii. |
| Wazektomia otwarta: Podział/usunięcie za pomocą rozdzielenia powięzi, aby zakryć jeden z końców podzielonego nasieniowodu, połączone z zamknięciem końca brzucha podzielonego nasieniowodu bez zamykania końców jąder. |
| Efektywność wazektomii: Efektywność antykoncepcyjna lub skuteczność zamknięcia. |
Efektywność wazektomii może być definiowana jako efektywność antykoncepcyjna, czyli brak ciąży, lub efektywność zamknięcia, co w badaniu PVSA oznacza azoospermię lub RNMS, które zostały opisane w kolejnej części tego poradnika. W celu sprawdzenia definicji, spójrz do Tabeli 4.
Oto najczęściej używane techniki zamnknięcia:
Rozdzielenie powięzi jest techniką umiejscowienia wewnętrznej powłoki nasieniowodu pomiędzy dwoma oddzielonymi końcami nasieniowodów. Powłoka nasieniowodu powinna być umiejscowiona powyżej części znajdującej się po stronie jąder lubj brzucha. Charakterystyczne jest połączenie z inną techniką taką jak podwiązywanie i wycinanie lub MC.
Podwiązanie oznacza zamknięcie nasieniowodów za pomocą podwiązek, wraz z podziałem/wycięciem nasieniowodu pomiędzy zamkniętymi punktami, z lub bez rozdzielania powięzi. Liczba podwiązek na każdym końcu podzielonego nasieniowodu waha się między jedną (najczęściej) a trzema. Długość wycinanego fragmentu nasieniowodu to zazwyczaj około 1cm, jednak waha się między 0 a 5cm.
Klipsy oznaczają zamknięcie nasieniowodu za pomocą klipsów z podziałem/wycięciem nasieniowodu pomiędzy zamkniętymi punktami z, lub bez rozdzielania powięzi. Liczba klipsów użytych na każdym końcu podzielonego nasieniowodu wynosi zazwyczaj jeden lub dwa, aczkolwiek zdarza się więcej. Długość wycinanego fragmentu wynosi zazwyczaj około 1cm.
Zawinięcie jest techniką polegającą na zawinięciu i zaszyciu każdej podzielonej końcówki nasieniowodu, aby uniknąć położenia tych końcówek naprzeciw siebie.
Kauteryzacja błony śluzowej to technika polegająca na zastosowaniu kauteryzacji termicznej lub elektrycznej na śluzówkę uciętych końcówek nasieniowodu, aby wyniszczyć śluzówkę nasieniowodu, jednocześnie uważając, aby jak najmniej uszkodzić powłoki mięśni. Celem MC jest stworzenie zatyczki z blizny, która zamyka światło nasieniowodu. Długość fragmentu po kauteryzacji waha się od kilku milimetrów do 1,5cm. MC może być połączone z wycięciem fragmentu nasieniowodu, zawinięciem lub FI. Kauteryzacja śluzówki podczas jednoczesnego ograniczania uszkodzenia powłoki mięśniowej nasieniowodu chroni przed złuszczaniem jego fragmentu po kauteryzacji, który mógłby wystąpić, jeśli jego cała grubość byłaby uszkodzona przez kauteryzację.
Technika rozbudowanej bezpodziałowej kauteryzacji zamknięcia nasieniowodów (technika Organizacji Międzynarodowej Marie Stopes International) składa się z elektrokoagulacji całej grubości przedniej ściany, oraz częściowej grubości ściany tylnej nasieniowodu o długości około 2,5 do 3cm bez podziału nasieniowodu.29,133 Jest to jedyna technika, która nie podziela nasieniowodu całkowicie. W tej technice używa się monopolarowej elektrokauteryzacji, którą zapewnia hyfrekator poprzez igłę wielokrotnego użytku. Technika ta została rozwinięta przez Organizację Międzynarodową Marie Stopes w Londynie (Wielka Brytania) jako technika wazektomii, która może być łatwo rozpowszechniana, szczególnie w krajach Trzeciego Świata.
Otwarta wazektomia (technika pozostawiania jednego końca nasieniowodu otwartym) to technika nie zamykania podzielonego nasieniowodu po stronie jądra, zamykając jednocześnie część po stronie brzusznej. Hipotetyczne cele tej techniki to: 1) zapobieganie lub redukcja bólu po wazektomii przez zmniejszanie ciśnienia w najądrzu oraz pozwoleniu na formowanie się ziarniniaków spermy w przeciętym nasieniowodzie po stronie jądra, co może, wg. niektórych ekspertów zwiększyć możliwość odwrócenia wazektomii.46, 130 Po wykonaniu otwartej wazektomii FI używany jest do zapobiegania rekanalizacji.
Wyzwania podczas interpretowania dowodów. Panel podjął się przeglądu literatury dotyczącej zamknięcia nasieniowodu mającego na celu zidentyfikowanie konkretnych konsekwentnie skutecznych technik. Metodologiczne wady publikacji poświęconych temu tematowi, każą jednak wątpić w wypływające z niej wnioski i efektywność różnych opisanych technik. Przykładowe wady to: brak informacji dotyczących tego, czy pacjenci byli selekcjonowani czy nie, nie uzyskania przynajmniej jednego badania PVSA u sporego odsetku mężczyzn podlegających wazektomii, czego skutkiem są niekompletne informacje dotyczące rezultatów wazektomii; brak informacji o protokołach z dalszych działań (ang. follow-up), niejasne kryteria niepowodzenia wazektomii, duże wariacje podjętych dalszych działań, krótkie okresy podjętych dalszych działań oraz, prawdopodobnie, nie informowanie o seriach o dużym wskaźniku niepowodzenia. Przykłady raportów, co do znaczenia których istnieją wątpliwości to np.: Philip (1984a) oraz Schmidt (1995)25, 45. Philip (1984a) informuje o serii 14,047 wazektomii, wśród których sześciu mężczyzn zgłosiło rekanalizację oraz ciążę. Z badań tych nie wynika jasno ile par było badanych pod kontem ciąży. W obliczu braku tej informacji, nie można wywnioskować z pewnością, że ilość ciąż to 6 na 14 047; Wskaźnik ten może być wyższy, jeśli dane dotyczące ciąży nie były dostępne dla wszystkich pacjentów. Schmidt (1995) nie zgłaszał przypadków obecności plemników i ciąży wśród 6248 pacjentów podlegających wazektomii. Ze względu na liczbę pacjentów, którzy byli monitorowani oraz okres dalszych działań (ang. follow-up), które nie zostały wyszczególnione w tym dokumencie, nie ma możliwości zweryfikowania czy skuteczne wazektomie miały miejsce w przypadku 6 248 mężczyzn, czy też nie. Metodologicznie silne badania dotyczące skuteczności technik zamykania, z których wypływałby jasne wnioski, powinny zawierać niniejsze elementy:
Żadne badania, których przeglądu dokonał Panel, nie sprostały wszystkim tym kryteriom. Jedynie trzy badania sprostały większości tych kryteriów. Skutkiem jest przypisanie poziomu siły udokumentowania C dla literatury poświęconej zamykaniu nasieniowodów. Biorąc pod uwagę ograniczone zaufanie dla klasy C, Panel skupia się na identyfikowaniu metod zamykania nasieniowodu, które generuje wiarygodne rezultaty, włącznie z akceptowalnie niskim wskaźnikiem niepowodzenia, wśród wielu badań przeprowadzanych na dużej liczbie pacjentów. Cztery metody zamykania nasieniowodów zdają się być wiarygodne, jeśli chodzi o skuteczność antykoncepcyjną włącznie z: (1) MC z FI oraz bez użycia podwiązek okluzyjnych lub klipsów, (3) wolny koniec nasieniowodu pozostawia się niezamknięty, używając MC po brzusznej stronie nasieniowodu z FI, (4) metoda Marie Stopes International z elektrokauteryzacją nasieniowodu. W oparciu o analizę literatury, stworzono poniższe zalecenia. Panel uznaje, że w tworzeniu (opartych na dowodach) wytycznych, zalecenia są siłą rzeczy oparte o dane, które są dostępne w medycznych publikacjach. Panel uznaje, że istnieją inne techniki zamykania nasieniowodów, które w wiarygodny sposób wpływają na skuteczność, pomimo iż szczegółowe dane dotyczące takich technik nie zostały opublikowane.
