Raport ATU: Praktyka przedoperacyjna: Wytyczne 2

pobierz raport w PDF

Praktyka przedoperacyjna: Wytyczne 2

Wykaz niezbędnych pojęć, które powinny zostać omówione na konsultacji przedoperacyjnej: Opinia Eksperta

  • Wazektomia w swoim zamierzeniu jest stałą formą antykoncepcji.
  • Wazektomia nie wywołuje natychmiastowej bezpłodności.
  • Stosując wazektomię, inna forma antykoncepcji jest również wymagana aż do momentu potwierdzenia zamknięcia nasieniowodu poprzez badanie PVSA.
  • Nawet, jeśli potwierdzono zamknięcia nasieniowodu, metoda wazektomii nie może zapewnić zapobiegania ciąży w 100%.
  • Szacunkowo po wazektomii szansa na zajście w ciążę jest 1 na 2000 dla mężczyzn, którzy doświadczyli małej ruchliwości plemników po zabiegu.
  • Powtórzenie zabiegu wazektomii jest wskazane w ≤1% przypadków, pod warunkiem, że technika zamknięcia nasieniowodu miała mały współczynnik niepowodzenia.
  • Pacjenci powinni wystrzegać się ejakulacji do tygodnia po zabiegu.
  • Odzyskanie płodności po zabiegu jest możliwe poprzez odwrócenie zabiegu wazektomii oraz odzyskanie spermy poprzez zapłodnienie in vitro. Jednakże te opcje nie zawsze kończą się powodzeniem, a dodatkowo są dość kosztowne.
  • Wskaźniki powikłań chirurgicznych, takich jak krwiaki lub infekcje wahają się od 1 do 2% wśród mężczyzn. Wskaźniki różnią się w zależności od doświadczenia chirurga oraz kryteriów użytych do zdiagnozowania tych warunków.
  • Chroniczny ból moszny połączony z negatywnym wpływem na jakość życia po zabiegu wazektomii występuje u ok.1-2% mężczyzn. Niektórzy z nich potrzebują poddania się zabiegowi ponownie.
  • Inne trwałe lub nietrwałe alternatywy wazektomii powinny zostać przedyskutowane.

Omówienie. Wazektomia jako trwała forma antykoncepcji. Jest istotnym, żeby pacjenci mieli świadomość, że wazektomia jest formą antykoncepcji trwałej. Z tego powodu chirurg powinien być pewien, że decyzja pacjenta została podjęta w sposób zdrowo uzasadniony, a nie w sposób nieprzemyślany. Część z nich potrzebuje późniejszej daty lub czasu na uspokojenie się pomiędzy podpisaniem formularza zgody a przystąpieniem do zabiegu. Z doświadczenia członków Panelu wynika, że praktycznie każdy mężczyzna chcący poddać się zabiegowi wazektomii potrzebuje miesięcy lub lat na poważne przemyślenie swojej decyzji, a czas na ochłonięcie jest zazwyczaj zbędny w większości przypadków. Niemniej, normy prawne muszą być przestrzegane.

Wazektomia nie wywołuje natychmiastowej bezpłodności. Przez pewien okres wszyscy pacjenci mieli ruchliwe plemniki podczas ejakulacji po zabiegu wazektomii. Dopóki występuje brak plemników lub rzadko spotykane mało ruchliwe plemniki (RNMS, ≤1000, nieruchliwe plemniki/mL), powinno się stosować inne metody antykoncepcji. Okres pomiędzy wazektomią a zanikiem plemników lub RNMS może wahać się od tygodni do miesięcy w zależności od wielu czynników takich jak częstotliwość ejakulacji, wiek pacjenta, technika chirurgiczna a także różnice w anatomii, bański nasieniowodu i/lub pęcherzyków nasiennych (dla bardziej sprecyzowanej dyskusji zajrzyj do części 6: Praktyka Pooperacyjna). Adsorpcja zmiennociśnieniowa (PVSA) ukazuje zanik plemników lub RNMS jako niezbędne dane dla chirurga, aby mógł naprowadzić pacjenta, czy wazektomia jest dla niego odpowiednim środkiem antykoncepcji.

Pacjent zostaje uznany za bezpłodnego, jeśli badanie PVSA wskazuje na azoospermię lub RNMS. Pacjenci, których pooperacyjna analiza nasienia nie zgadza się z wymaganymi kryteriami powinni liczyć się z powtórzeniem zabiegu w celu zapewnienia zamknięcia nasieniowodów. Lekarz powinien wspomnieć o takiej ewentualności podczaj konsultacji przed zabiegiem.

Wymaga się używania innego środka antykoncepcji, dopóki zamknięcie nasieniowodów po wazektomii nie jest potwierdzone. Nasienie pozostające w systemie rozrodczym mężczyzny dystalnie od miejsca wazektomii może wciąż być zdolne do zapłodnienia komórki jajowej. Inna forma antykoncepcji powinna być używana do momentu stwierdzenia azoospermii lub RNMS poprzez badanie PVSA.

Ryzyko ciąży po wazektomii. Wazektomia nie zapobiega ciąży w 100%, nawet po zatwierdzeniu zamknięcia nasieniowodów poprzez badanie PVSA. Ryzyko zajścia w ciążę jest nikłe aczkolwiek ograniczone nawet, jeśli badanie PVSA po wazektomii wykazuje azoospermię. Wskaźnik zajść w ciążę partnerek mężczyzn, u których zanotowano azoospermię po zabiegu wazektomii wynosi około 1 na 2000 przypadków.25-29 Klinika The Elliot Smith w Wielkiej Brytanii przeprowadziła około trzy czwarte z 16 796 zabiegów wazektomii. Zabiegi te były wykonane metodą kauteryzacji śluzówki (MC) a pozostałe metodą podwiązania, wycięcia i zawinięcia. W dwóch kolejnych analizach nasienia zanotowano ryzyko 1 na 2800 przypadków po udokumentowanej azoospermii. Organizacja Międzynarodowa Marie Stopes, która użyła metody elektrokauteryzacji, zanotowała, że w 1 na 2500 przypadków doszło do ciąży po potwierdzeniu azoospermii na dwóch kolejnych przykładach.29 W 1988 Alderman i inni, którzy użyli metod podwiązania i wycięcia jako zamknięcia nasieniowodów, zanotowali cztery przypadki ciąż wśród 5331 mężczyzn, którzy zastosowali się do reżimu narzuconego przez PVSA, a więc wskaźnik wykazał około 1 przypadek na 1300.28 Jednakże w innych badaniach, gdzie zastosowano metody podwiązania i wycięcia bez rozdzielenia powięzi (FI), ryzyko zajścia w ciążę wahało się od 1 na 30030 do 1 na 66.

Potrzeba powtórzenia wazektomii/ryzyko niepowodzenia. Potencjana konieczność powtórzenia zabiegu, choć nikła, powinna być omówiona z pacjentem podczas konsultacji przed operacją. Niepowodzeniem wazektomii określa się jako nieuzyskanie azoospermii lub RNMS, oraz zajście w ciążę. Pacjent zostanie powiadomiony, że ryzyko niepowodzenia zabiegu wazektomii, wymagające jego powtórzenia, wynosi mniej niż 1%, jeśli użyto techniki zamknięcia nasieniowodów, która ma niski współczynnik niepowodzenia (patrz Dyskusja pod Wytycznymi 7 i 8 dotycząca współczynnika niepowodzenia zabiegu zamknięcia nasieniowodów).

Pacjenci powinni wystrzegać się ejakulacji przez około jeden tydzień po wazektomii. Doradzany okres wstrzemięźliwości seksualnej może różnić się w zależności od lekarza przeprowadzającego zabieg. Panel doradza około tygodniową abstynencję seksualną, aby umożliwić regenerację pola operacyjnego oraz zamknięcie światła nasieniowodu po metodach wymagających użycia zamknięcia nasieniowodów.

Pacjenci, którzy zauważą krew w spermie (hematospermia) w pierwszym lub drugim miesiącu po zabiegu wazektomii powinni być spokojni, ponieważ stan się ureguluje samoistnie i nie wymaga interwencji chirurgicznej.

Możliwość płodności po wazektomii. Odzyskanie płodności po wazektomii jest możliwe dzięki odwróceniu wazektomii, odzyskaniu nasienia połączonego z zapłodnieniem in vitro (IVF) i/lub wstrzyknięciu zawartości plemnika bezpośrednio do komórki jajowej (ICSI), lub wcześniejsze poddanie krioprezerwacji nasienie.4,48 Za pomocą tych technik, szansa na zajście w ciążę zależy od indywidualnego przypadku warunków pacjenta, oraz okoliczności takich jak wiek partnerki, ilość lat pomiędzy zabiegiem a odwróceniem wazektomii, oraz ilość aktywnych plemników po odmrożeniu poddanej krioprezerwacji próbki. Generalnie rzecz biorąc, do ciąży z urodzeniem żywego dziecka dochodzi do około jednej na dwie pary, które podjęły się tych technik. Ten wskaźnik ciąż jest oczywiście niższy w porównaniu do par, u których partner nie poddał się wazektomii. Dodatkowo te techniki pomagające rozrodczości są dość kosztowne. Kwestie te powinny być przedyskutowane z pacjentem podczas konsultacji przedoperacyjnej. /p>

Objawy krwiaka i wskaźniki infekcji. Wiele badań z wielkością próby >500 pacjentów wykazało współczynniki natychmiastowych powikłań pooperacyjnych;37,49-59 w większości serii wskaźnik wykazywał od 1 do 2% przypadków krwiaka lub infekcji. Udowodniono, że wskaźniki są najniższe wśród urologów, w porównaniu do lekarzy rodzinnych i chirurgów ogólnych.50 Warto zwrócić uwagę, że w tej grupie badań metoda izolacji i zamknięcia nasieniowodów nie była często raportowana, co utrudniało stwierdzenie czy dana technika była powiązana ze wskaźnikiem powikłań miejscowych. Chociaż wnioski wyciągnięte z badan były spójne, były obserwacyjne i w dużej mierze retrospektywne, a zatem prezentowały zaniżone nieznane ryzyko. Dodatkowo, do raportów o pooperacyjnych krwiakach i infekcjach, w badaniach z wielkością próby >500 pacjentów, dochodzą jeszcze, rzadkie, przypadki zgorzeli Fourniera po zabiegu wazektomii60-64, włącznie z jednym zmarłym pacjentem z Europy. Według Panelu, pacjenci powinni mieć jasno powiedziane, że występuje mniej więcej 1-2% szansy ryzyka krwiaka lub infekcji rany.

Chroniczny ból mosznowy. Zdarza się, że pacjenci uskarżają się na jedno lub obustronny ból moszny po wazektomii. W literaturze medycznej dotyczącej bólu po zabiegu wazektomii można znaleźć słabej jakości badania, charakteryzujące się małymi rozmiarami próbek, niepowodzenia sprawozdania kryteriów włączenia, niepowodzenie w użyciu zatwierdzonych miar bólu, wysoki wskaźnik braku odpowiedzi, słabo sprecyzowane definicje wyników, wysoce zmienne wskaźniki oraz niejasności dotyczące wskaźników użytych metod nadzorowania bólu chronicznego (aktywne czy bierne). Według Panelu dla pacjenta najważniejszą informacją jest ta o ryzyku chronicznego bólu mosznowego, który może być na tyle uciążliwy, że pacjent może potrzebować uwagi lekarskiej i/lub obniżać jakość życia. Najbardziej szczegółowe badania na ten temat (Leslie 2007) wskazują na 0,9% przypadków takiego bólu siedem miesięcy po operacji.65 Tylko w trzech badaniach wykazano działanie następcze w postaci chronicznego bólu mosznowego po trzech latach od momentu operacji. Choe i Kikemo (1996) w badaniu retrospekcyjnym pojedynczej grupy zanotowali, że 2,2% mężczyzn po wazektomii przebytej 4,8 lat temu uskarżali się na wyżej wspominany ból do stopnia na tyle zaawansowanego, że wpływał on niekorzystnie na ich jakość życia.66 McMahon i inni (1992) zaobserwowali w badaniu perspektywnym kohortowym działania następcze po czterech latach od operacji u 5% mężczyzn i potrzebowali oni interwencji lekarskiej z powodu bólu jąder.67 W wyłącznej analizie porównawczej, 3,9 lat po zabiegu 6% mężczyzn zgłosiło się z przenikliwym bólem, który wymagał oględzin lekarskich, w porównaniu do 2% mężczyzn, którzy zabiegu nie przebyli.68 Opinią Panelu pacjenci powinni zostać poinformowani, że taki ból występuje u 1-2% mężczyzn po wazektomii. Terapia medyczna lub chirurgiczna jest zazwyczaj, choć nie zawsze, pomocna w zwalczaniu tego bólu. Niektórzy pacjenci wymagają chirurgicznego leczenia chronicznego bólu mosznowego, który może wystąpić po wazektomii.

Stałe i niestałe alternatywy wazektomii. Tak jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, alternatywy wazektomii powinny również zostać omówione. Korzyści i ryzyka innych trwałych metod antykoncepcyjnych (np. podwiązywanie jajowodów) i/oraz opcje nietrwałe dla pacjenta (np. barierowa metoda zapobiegania ciąży) i partnerki (np. doustne lub w formie zastrzyku środki antykoncepcji i metody barierowe) powinny zostać przejrzane.

Dodatkowe ważne informacje. W trakcie konsultacji przedoperacyjnej warto poruszyć temat statusu rozrodczego partnerki pacjenta. Jeśli z jej strony szanse są małe, wazektomia może okazać się nie tak konieczna jak partnerzy myśleli pierwotnie. Jeśli dodatkowo w trakcie konsultacji przedoperacyjnej partnerka jest w ciąży, parze można doradzić przesunięcie terminu wazektomii aż do momentu porodu, aby nie żałować tej decyzji w razie nieoczekiwanego poronienia.

Lekarze powinni zapewnić ustne i pisemne zalecenia, jak pacjent ma zachowywać się po wazektomii. Od razu po zabiegu pacjent powinien ubrać specjalistyczną bieliznę, która pomoże zmniejszyć naciągnięcie powrózka nasiennego. Powinien nosić ją tak długo, aż poczuje, że jest już niepotrzebna. Lekki obrzęk i ból są normalne w ciągu pierwszych kilku dni. Pacjent powinien stosować się do zaleceń lekarza i przyjmować przepisane przez niego leki.

Przykładanie lodu do moszny po operacji nie jest konieczne. Ogólnie rzecz biorąc, pacjent powinien utrzymywać operowane miejsce czyste i suche, aczkolwiek prysznic jest również dozwolony dzień po zabiegu, włączając w to delikatne mycie operowanej powierzchni za pomocą mydła i wody. Przez pierwsze trzy do pięciu dni powinno unikać się pływania oraz kąpieli w wannie.

Jeśli ból nie jest dokuczliwy, pacjent może wrócić do pracy dzień po, a nawet w sam dzień zabiegu. Powinien on mieć zapewniony kontakt do swojego lekarza lub personelu, oraz powinien zostać poinformowany, w jakich przypadkach ma niezwłocznie dzwonić do lekarza: mocny ból, nadmierne krwawienie lub sączenie, nadmierny obrzęk, zaczerwienienie, gorączka lub inne problemy martwiące pacjenta.

 



<<< Poprzedni temat Kolejny temat >>>
Copyrights © Wazektomia.com
Wykonanie www.elkomtel.pl